¿Es el tiempo de la hemodiálisis domiciliaria?

¿Es el tiempo de la hemodiálisis domiciliaria?

¿Es el tiempo de la hemodiálisis domiciliaria.

Nurse in renal unit at hospital starting dialysis on patient


PEDRO VIDAU ARGÜELLESaMINERVA RODRÍGUEZ-GARCÍAbCARMEN DÍAZ CORTEb

a Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

b Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Red de Investigación Renal REDinREN. Instituto de Salud Carlos III.

Resumen

La hemodiálisis domiciliaria comienza en la década de 1960 y tiene su apogeo en la de 1970, favorecido por la ausencia de una estructura hospitalaria que pudiera asumir la creciente demanda por parte de los pacientes. Posteriormente, coincidiendo con la expansión de unidades de hemodiálisis y el desarrollo de la diálisis peritoneal, se observa una reducción de la proporción de pacientes en hemodiálisis domiciliaria hasta unos valores casi testimoniales. Desde finales de la década de 1990 se asiste a un resurgir de la hemodiálisis domiciliaria. Cada vez son mayores las evidencias de beneficios clínicos (reducción de morbimortalidad, mejor control de la presión arterial y reducción de la hipertrofia de ventrículo izquierdo, mejor control de la anemia y del metabolismo óseo mineral, mejor estado nutricional, aumento de la calidad de vida, etc.), sociales y económicos con el desarrollo de esta.

Se realiza una revisión de las indicaciones, ventajas y beneficios de la hemodiálisis domiciliaria, así como un análisis de las posibles barreras o dificultades en su implantación, y se hace hincapié en la necesidad de programas formativos, tanto para pacientes como para profesionales sanitarios, que faciliten su desarrollo.

Palabras Clave: Hemodiálisis domiciliaria, Hemodiálisis frecuente, Hemodiálisis corta, Hemodiálisis nocturna

DEFINICIÓN DE HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

Cuando se habla de la HD domiciliaria se hace referencia a la terapia renal sustitutiva con depuración extracorpórea realizada en el ámbito domiciliario. La técnica puede ser realizada por el propio paciente, por un cuidador o por personal sanitario. Es un concepto muy amplio, pues engloba pautas diferentes, entre las que destacan12:

  • HD convencional: 3-5 h, 3 veces por semana.
    • HD frecuente o de alta frecuencia: entre 5 y 7 veces por semana.
    – Corta: 1,5-3 h por sesión.
    – Estándar: 3-5 h por sesión.
    – Larga: > 5 h por sesión.
  • HD larga (> 5 h): 3 veces por semana o cada 3 días.

Tanto a la HD frecuente corta como a la HD frecuente estándar se las denomina “HD diaria”, y a la HD frecuente larga, “HD nocturna”12 (tabla 1).

En consecuencia, cuando se habla y se revisan estudios comparativos entre la HD domiciliaria y la HD convencional, se tiene que considerar que no siempre se está hablando de lo mismo.

BENEFICIOS Y VENTAJAS DE LA HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

Cualquier mejoría aplicada a la técnica de HD debe reducir la morbimortalidad de los pacientes y aumentar su calidad de vida. Si además se consigue una reducción en los costes, se estaría ante una actuación coste-eficiente.

La HD de alta frecuencia, que en nuestro país se realiza mayoritariamente en el ámbito domiciliario, cumpliría estos requisitos. Se administra a los pacientes una mayor dosis de diálisis, con una clara mejoría en su calidad de vida, y se les evitan los traslados a los centros de diálisis y las largas esperas; así se reducen de forma significativa los costes de la terapia.

Clínicos

Se han realizado muchos estudios, una gran mayoría de ellos observacionales, que muestran mejores resultados de la HD de alta frecuencia con respecto a la HD convencional en centro.

Se ha observado mejoría en la morbimortalidad13-17, la calidad de vida18-20, el control de las cifras de PA y la reducción (y en algunos casos, la suspensión) de la toma de fármacos antihipertensivos21-24, la disminución de la hipertrofia ventricular izquierda21-24 y el mejor control de la anemia con menor dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis21,25.

Asimismo, se evidencia un mejor control del metabolismo óseo mineral con descenso en la toma de captores del fósforo22,26,27, mejoría del estado nutricional y mejor control del peso seco18,28-30, mantenimiento de la función renal residual21-24, mejoría en la tolerancia a las sesiones de diálisis21-22, 25-26 y reducción de los costes9-10,31.

Sin embargo, no hay muchos estudios aleatorizados que confirmen estos supuestos7; además, algunos de ellos tienen defectos metodológicos. En todos los estudios fue muy difícil aleatorizar la HD domiciliaria frente a la HD en el centro; en algunos casos se trataba de técnicas completamente diferentes (convencional en el centro frente a nocturna domiciliaria).

En el Frequent Hemodialysis Network Trial, desarrollado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, se estudiaron 2 grupos de pacientes. En el primero, 245 pacientes se aleatorizaron a recibir tratamiento con HD corta en el centro 6 veces por semana frente a HD convencional en el centro 3 veces por semana. En el segundo grupo se estudiaron 87 pacientes, tratados con HD convencional en el centro 3 veces por semana frente a HD nocturna en domicilio 6 veces por semana. Tras un período de seguimiento de 12 meses, en la primera parte del estudio se observaron resultados favorables a la HD de alta frecuencia en las variables combinadas de muerte o reducción de la masa ventricular izquierda medida por resonancia magnética cardíaca, así como en muerte o mejoría en la función física del cuestionario de salud SF-36 (objetivos primarios). Asimismo, se observó un mejor control de la PA y de la hiperfosforemia en el grupo de la HD frecuente, pero también un incremento en el número de actuaciones sobre el acceso vascular22. En el segundo grupo, cuando se compararon los pacientes tratados con HD frecuente nocturna frente a la HD convencional, no se objetivaron diferencias en los objetivos primarios, pero sí se continuó observando mejoría en el control de la PA e hiperfosforemia, así como un mayor número de actuaciones sobre el acceso vascular. En esta segunda parte del estudio hubo problemas de reclutamiento, así como pacientes que no completaron el estudio, y el poder estadístico resultó escaso32.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente para mortalidad y morbilidad cardiovasculares, que tiene un importante valor pronóstico en los pacientes con ERC33. En diversos estudios observacionales se muestra una clara mejoría en la HVI, tanto con la HD corta diaria como con la nocturna domiciliaria23,24,34,35. El hecho de aumentar la frecuencia de las sesiones de HD hace que desaparezca el período largo entre ellas, habitualmente asociado a mayor morbimortalidad36; se reduce, por tanto, el riesgo de hiperpotasemia y disminuye la tasa de ultrafiltración. Un mejor control de la PA con menor uso de agentes antihipertensivos se ha observado en pacientes en HD domiciliaria, lo que favorece la reducción de la HVI23,32,34,37,38.

Estudios de cohortes de pacientes en HD nocturna en Canadá muestran unas tasas de supervivencia a 1 y 5 años del 95,2 y el 80,1%, respectivamente39. En otra cohorte de 286 pacientes en Australia, los resultados son similares, con una supervivencia a 1 y 5 años del 98 y el 83%, respectivamente40.

Un estudio de Nesrallah et al compara a 338 pacientes del IQDR (International Quotidian Dialysis Registry) tratados con 4,8 sesiones por semana con una duración de 7,4 h por sesión, frente a 1.388 pacientes del DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) tratados con 3 sesiones por semana con una duración de 3,9 h por sesión; se observa una supervivencia un 45% mayor en el primer grupo17. Resultados similares (riesgo de mortalidad un 33% menor) se observan en un estudio de cohortes reciente, realizado en Estados Unidos, que compara nuevamente HD de larga duración con HD convencional41.

Sociales

El hecho de dializarse en el propio domicilio hace que se eviten los traslados a las unidades de HD, con el consiguiente ahorro en tiempo y recursos. Esto juega un papel muy importante en países con grandes distancias a los centros de HD, como Australia, Nueva Zelanda o Canadá. Actualmente en España esto no supone un gran problema, pero sí lo fue, por ejemplo, en Asturias en la década de 1970 y primeros años de la de 1980, debido a las dificultades de acceso por carretera a las unidades de HD localizadas en el centro de la región.

Asimismo, también se evitan los tiempos de espera previos e inmediatamente posteriores a la realización del tratamiento. El paciente se convierte en gestor de su propio tiempo, pasando de los horarios rígidos de las unidades de HD a la flexibilidad horaria propia de la HD domiciliaria, adecuando la terapia a su propio estilo de vida e incrementando su autonomía. Todo ello contribuye a una mejor conciliación familiar, así como a facilitar el acceso al mercado laboral42.

Por otra parte, no se pueden olvidar los beneficios adicionales que aportan las técnicas que potencian el autocuidado43: aumento de la responsabilidad en los tratamientos, disminución de la dependencia, aumento de la autoestima, mejoría de la calidad de vida, etc.

Económicos

Plantearse pasar sistemáticamente de una HD convencional en el centro 3 veces por semana a una HD de alta frecuencia también en el centro tendría un importante sobrecoste (material fungible, personal, transportes, etc.), que en el momento actual, con la creciente limitación de recursos económicos, en nuestro medio sería inasumible.

Sin embargo, realizar esa misma técnica en el ámbito domiciliario es coste-eficiente. A pesar del incremento del gasto en material fungible, derivado del aumento del número de sesiones de HD, el coste total puede reducirse, pues desaparece el gasto relacionado con el transporte al centro y el gasto de personal. Estudios realizados en diferentes países (Canadá, Australia, Estados Unidos) han demostrado un menor coste de la HD domiciliaria en comparación con la HD convencional10. También se reduce el gasto en tratamiento farmacológico (agentes estimulantes de la eritropoyesis, fármacos antihipertensivos y captores del fósforo) y se disminuye el gasto derivado de hospitalizaciones por la reducción de la morbimortalidad9,42.

Leer Artículo Completo. Fuente: http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefroplus-articulo-es-el-tiempo-hemodialisis-domiciliaria-X1888970018627949

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